Vermoedelijke bevallingsdatum    
Meerling?
   
         
Het verlof kan ingaan tussen en  
         
Gewenste ingangsdatum verlof    
         
Arbeidsongeschikt ivm zwangerschap op of na ?
Eerste arbeidsongeschiktheidsdag ivm zwangerschap?    
         
Daadwerkelijk bevallingsdatum?      
Kind na bevalling opgenomen in ziekenhuis?
   
Aantal dagen ziekenhuisopname kind in de periode van t/m
  dagen
       
         
Eerste dag van het verlof
Laatste dag van het verlof
Totale duur verlof